FICHA DE CADASTRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

CRECHE MUL. GENOVEVA DE FREITAS FRANCO

FICHA DE CADASTRO DA CRIANÇA NA CRECHE

1-IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança:                                                                                   

Data de Nascimento:                                          Sexo                             

Naturalidade:                                                      Estado                          

Endereço:                                                                                                

Setor                                                                   Ponto de Referencia     

                                                                                                                

Nome da Mãe ou Responsável:                                                             

Data de Nascimento:                                 Estado Civil                          

Escolaridade                                    Naturalidade                                   

Estado                                             Profissão                                         

Salário                          Empresa                                                            

Endereço do trabalho                                                                              

                                                                                                                

Jornada de trabalho                                  Telefone                                 

Telefone para contato                                                              

Nome do Pai:                                                                                        

Data de Nascimento:                                 Estado Civil                          

Escolaridade:                                   Naturalidade                                   

Estado:                          Profissão:                                                          

Salário:                         Empresa:                                                           

Endereço do trabalho:                                                                             

Jornada de trabalho:                                 Telefone:                                

Telefone para contato:                                                                            

Nome da Pessoa para vir buscar a criança                                         

Assinatura de quem autorizou                                                             

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
CRECHE MUL. GENOVEVA DE FREITAS FRANCO

DADOS COMPLEMENTARES – SAÚDE

a)Relação das doenças que a criança já teve: sim(  ) não(  )

(  ) Sarampo                  (  )Rubéola           (   )Desidratação

(  ) Varicela          (  )Catapora                  (   )Caxumba

(  ) Coqueluche    (  )Pneumonia

b) Tem diarréia freqüente? Sim (   )  não (   )

c) Tem bronquite ou falta de ar? Sim (   ) não (   )

Que medicamentos usa nessa situação?                                                  

d) tem convulsão? Sim(   ) não(   )

em caso afirmativo, freqüente? Sim(   ) não (   )

Que medicamentos usa nessa situação?                                                  

e) Tem e teve alguém da família com tuberculose? Sim (   ) não (   )

Quem?                                                                                                     

f) A família tem ou teve Hanseníase? Sim (   ) não (   )

Quem?                                                                                                     

Está fazendo tratamento? Sim(   ) não (   )

G) A criança tem algum problema cardíaco? Sim (   ) não (   )

h) Tem alguém da família com diabete? Sim (   ) não (   )

i) A criança já teve internada antes? Sim (   ) não (   )

Causas:                                                                                                   

J)  A criança tem alergia? Sim (   ) não (   )

Em caso afirmativo, a quê?                                                                     

K) A criança é portadora de deficiência? Sim (   ) não (   ) Qual?

(   ) Auditiva        Visual (   )            Mental (   )           Motora (   )

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

CRECHE MUL. GENOVEVA DE FREITAS FRANCO

OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES DA IDENTIFICAÇÃO E/ OU SAÚDE
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São Miguel do Araguaia,GO ____/____/_____

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Assinatura do Responsável  

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Assinatura do Entrevistador

Registro de Ocorrência a partir do Ingresso da criança na Creche 
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Desligamento da Criança na Creche

Motivo:                                                                                               

São Miguel do Araguaia, GO ____/______/____

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       Ass. do Responsável                                              Ass. do Diretor